行政复议申请书（格式说明）

申请人：（申请人是自然人的，应载明姓名、性别、出生年月日、民族、身份证号、住所、工作单位和邮政编码；申请人是法人或者其他组织的，应载明名称、住所、法定代表人或者主要负责人的姓名和职务以及邮政编码）。

委托代理人：（委托代理人是律师的，应载明姓名和执业的律师事务所；委托代理人是本单位工作人员的，应载明姓名、工作单位及其职务；委托代理人是非本单位的自然人的，应载明姓名、性别、出生年月日、民族、住所地和工作单位）。

被申请人：（应载明名称）。

行政复议请求：

主要事实和理由：

此致

行政复议机关

申请人：     （签名或者盖章）

年     月    日

备注：申请人应提交本人身份证明，有委托人的提交委托人身份证明及委托书；

本申请书一式三份；以及申请复议应提交的证据和证明材料。