淮北市医保局“四举措”严把基金安全

为守住群众“救命钱”，淮北市医疗保障局把基金监管作为工作重中之重，持续加大基金监管高压态势和震慑力度，通过创新基金监管机制、改进监管工作作风、健全监管检查机制、强化部门联动机制等“四举措”加强对两定机构的监督检查，切实保障参保人员医疗保障权益，维护我市医保基金安全，严把基金安全关。

创新基金监管机制。通过政府购买服务方式，引入第三方专业机构配合监管，强化医保监管力量，破解专业技术难题。通过数据筛查、现场核查等方式，对我市2021年6月至2022年3月以来的全市所有定点医药机构开展数据筛查和全覆盖现场检查，共检查医药机构1047家，实现了检查覆盖率100%，有效遏制了医药机构的违规行为。

改进监管工作作风。围绕群众关心的医保领域痛点、堵点问题要求各经办机构深入开展自查自纠，认真梳理、总结工作中存在的问题，坚持以问题为导向，进一步完善医保经办工作机制，规范服务流程。认真梳理排查经办机构内部控制短板，准确查找各岗位廉政风险点，注重在源头预防上多下功夫，建立风险预警、纠错整改、内外监督、考核评价和责任追究机制，健全完善现金管理、财务审批、内部控制等管理制度。严肃医保工作纪律，以铁的纪律、严的作风、实的责任守护好医保基金安全。

健全监管检查机制。在全覆盖检查基础上，健全基金监管长效机制，随机开展飞行检查。针对既往监督检查中存在问题较多，使用医保基金排序靠前，被投诉举报且经查实，安全风险较高，近两个年度内被暂停、中止医保基金结算后又重新恢复结算的定点医药机构开展突击检查。对药品、医用耗材进销存实时监管，随时掌握使用数量，与医保结算数据进行核对是否一致。此外，为防止人情干扰，提升检查实效，采用交叉互查模式进行。发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的，盯住不放、全面起底、深挖彻查，确保实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。

强化部门联动机制。 加强医保、卫生健康、市场监管等多部门协作，建立行政执法信息互通工作协商机制，分析研判医保基金监管形势，形成医保监管合力，严打医保违法违规行为。健全各部门之间线索移交、执法司法衔接等机制，2022年以来，共移交公安部门2人次。